Krūties vėžio diagnostika įvairiais gyvenimo etapais: ką turėtų žinoti moterys?

Ankstyva krūties vėžio stadija – geros prognozės veiksnys. Tačiau diagnostikos metodai, kurie leidžia įtarti ir patvirtinti onkologinę ligą, gali būti skirtingi.

Kaip kinta krūties vėžio diagnostika ir gydymas atsižvelgiant į moters amžių, genetinę predispoziciją? Ką kiekviena jų turėtų padaryti, kad liga būtų nustatyta kuo anksčiau?

Dažniausi krūties vėžio požymiai

Krūties vėžys yra viena aktualiausių moterų sveikatos problemų pasaulyje. Tai dažniausia moterų piktybinė liga. Kad pačios moterys kuo anksčiau pastebėtų ar įtartų krūties onkologinę ligą, pirmiausia turėtų žinoti, kaip ji pasireiškia.

Krūties vėžį galima įtarti, jeigu yra:

•           darinys krūtyje;

•           darinys pažastyje;

•           krūties formos, dydžio pokyčių;

•           krūties odos pokyčių;

•           spenelio pakitimų.

Darinys krūtyje – dažniausias pirmasis krūties vėžio požymis, jį neretai moterys apčiuopia pačios, nors kartais jis matomas tik atlikus mamogramą. Piktybiniam dariniui būdinga, kad jis išlieka visą laiką ir nėra susijęs su mėnesinių ciklu, t. y. jo metu ar jam pasibaigus nesumažėja ir nepranyksta. Nors darinys krūtyje yra vienas aiškiausių ir patikimiausių krūties vėžio požymių, nereikia pamiršti, kad didžioji dauguma krūtyje apčiuopiamų darinių yra gerybiniai: cistos, fibroadenomos, lipomos, fibromos, parenchimos sustandėjimo židiniai ir pan.

Kokia yra šiuolaikinė krūties vėžio diagnostika?

Pirmiausia gydytojas išsiaiškina anamnezę, vėliau atlieka krūtų apžiūrą ir apčiuopą. Jei randama pakitimų, tolesnei diagnostikai pasitelkiami instrumentiniai tyrimai: mamografija, krūtų ir sritinių limfmazgių ultragarsinis tyrimas, krūtų magnetinio rezonanso tyrimas (MRT), biopsija. Kai kuriais atvejais gali būti atliekami papildomi tyrimai: laboratoriniai, plaučių rentgenograma, kompiuterinė tomografija (KT), pozitronų emisijos tomografija (PET) ir kt. Instrumentiniai tyrimai parenkami atsižvelgiant į klinikinę būklę, amžių, kitus veiksnius. Vienintelis krūties vėžio diagnozę patvirtinantis metodas – biopsinės medžiagos, paimtos iš užčiuopiamų ar ultragarso, mamografijos tyrimo metu matomų pakitimų, ištyrimas patologiniame centre.

Kaip kinta diagnostikos priemonės, atsižvelgiant į moters amžių, kitus veiksnius?

Pastaraisiais metais atsirado daug naujų krūtų ligų diagnostikos metodų, tačiau mamografija, rentgeno krūtų tyrimas išlieka nepakeičiamu standartu. Įrodyta, kad mamografija ypač naudinga nustatant nedidelius vėžinius pakitimus.

Pagal tai, kada ir dėl ko atliekama mamografija, ji gali būti profilaktinė (atrankinė) arba diagnostinė. Profilaktinė mamograma atliekama nieko nejaučiančioms 50–69 m. moterimis. Lietuvoje patikros intervalas yra 2 metai. Diagnostinė mamograma atliekama moterims, kurios kuo nors skundžiasi (skausmas, išskyros iš spenelio, čiuopiamas darinys), arba kai, atlikus atrankinę mamogramą, randama pakitimų. Diagnostinei mamogramai vadovauja radiologas, jis gali skirti kompresinius vaizdus, mamogramą su didinimu, papildomas projekcijas, tomosintezę (3D mamografiją). Kai kuriuose centruose mamogramoms analizuoti naudojamos specialios kompiuterinės programos – CAD sistema (angl., Computer Aided Detection). Nustatyta, kad CAD šiek tiek padidina nustatytų vėžių skaičių, bet padidina ir klaidingai teigiamų diagnozių.

Echoskopija dažniausiai rekomenduojama klinikinės apžiūros ar mamografijos metu rastiems pakitimams patikslinti. Manoma, kad echoskopija pagerina krūties vėžio diagnostiką tankiose krūtyse. Indikacijos krūtų echoskopijai yra: apčiuopiami ar matomi krūtų pakitimai (apčiuopiamas sustandėjimas, odos patraukimas, kraujingos išskyros iš spenelio), patologiniai radiniai atlikus mamogramą arba tomosintezę, jaunesnėms nei 30 m. moterims, nėščioms, krūtimi maitinančioms moterims tirti, moterims, kurių liaukinis audinys tankus, planuojant biopsiją kontroliuojant ultragarsu. Ultragarsinio krūtų tyrimo kokybė labai priklauso nuo tyrimą atliekančio specialisto patirties ir kvalifikacijos.

Echoskopijos informatyvumas ribotas tiriant dideles, mobilias krūtis, taip pat kai vyrauja riebalinis audinys. Optimalu, jei ultragarsinis tyrimas atliekamas po mamografijos ir operatorius gali sugretinti abu šiuos tyrimus. Ultragarsinis tyrimas papildo krūtų rentgeno tyrimą ir pateikia naudingos informacijos apie krūtų pakitimus, apie pažasties ir kaklo limfinių mazgų būklę.

Magnetinis rezonansas svarbus tiriant jaunas moteris, kurioms krūties vėžio rizika didelė, pvz., tas, kurioms vaikystėje skirta radioterapija dėl limfomos ar kurioms nustatytos BRCA1/BRCA2 mutacijos.

Indikacijos krūtų MRT:

•           pacientei nustatytos BRCA mutacijos;

•           pacientės pirmos eilės giminaičiui nustatytos BRCA mutacijos, o pati pacientė genetiškai netirta;

•           švitinta krūtinė 10–30 m. amžiaus;

•           Li-Fraumeni, Cowden ir kt. sindromai.

Be to, MRT labai naudingas, jei po biopsijos nustatyta lobulinė karcinoma (krūties vėžys, išsivystęs pieną gaminančių skiltelių epitelyje). Tokiu atveju dažnai pakitimai būna daugiažidininiai, abiejose pusėse, pakitimų plotai sunkiai nustatomi kitais tyrimo metodais. Taip pat MRT tyrimas naudingas vertinant įtartinų dėl malignizacijos (ląstelės vešėjimo ir diferenciacijos sutrikimo) pakitimų ribas jaunoms moterims arba toms, kurioms įtariama daugiažidininė karcinoma (epitelinio audinio krūtų navikas). MRT gali pasitarnauti nustatant krūties vėžio atkrytį, atliekant diferencinę neaiškių pakitimų diagnostiką. Labai svarbu tyrimą atlikti pirmoje mėnesinių ciklo fazėje, kitaip smarkiai sumažėja tyrimo informatyvumas, daug klaidingai teigiamų rezultatų.

MRT privalumai: nėra radiacijos; suteikia galimybę analizuoti visas projekcijas; invazinės karcinomos atveju tyrimo jautrumas yra daugiau kaip 90 proc.; naudingas daugiažidininės ir likutinės (likusios po tausojamosios operacijos) ligos diagnostikai; suteikia galimybę įvertinti limfinius mazgus.

MRT trūkumai: mažiau prieinamas, brangus tyrimas; jam atlikti reikalinga kontrasto injekcija; nėra standartinės technikos; reikia analizuoti daug vaizdų; ilgas tyrimo vertinimo mokymosi laikotarpis.

Kontraindikacijos MRT: asmeninės paciento savybės (didelis KMI, didelės krūtys, klaustrofobija, ryški kifozė (kupra) arba kifoskoliozė (stuburo išlinkimas į nugarinę pusę ir į šoną) ar kitos būklės, dėl kurių pacientas negali gulėti ant pilvo). MRT negalima atlikti, jei pacientui įdėti metaliniai implantai: dirbtinių širdies vožtuvas, vaistų infuzijos portai, galūnių ir sąnarių protezai, implantuoti nervų stimuliatoriai, metalinės vinys, plokštelės, sraigtai.

Biopsija – diagnozę patvirtinantis tyrimas

Jei atlikus mamogramą ar echoskopiją pakitimai įvertinami kaip galimai piktybiniai arba piktybiniai, rekomenduojamas morfologinis ištyrimas. Biopsijos gali būti plonos ir storos adatos.

Plonos adatos biopsijos privalumai tai, kad greitai atliekama, nereikia specialios įrangos, nebrangi procedūra. Ši biopsija naudojama cistiniams, skystiems dariniams tirti. Procedūros jautrumas – 84,4 proc., specifiškumas – 88,5, proc.

Plonos adatos biopsijos metu įtartinas plotas punktuojamas švirkštu. Tai galima daryti čiuopiant darinį, bet pažymėtina, kad biopsijos tikslesnės, jei atliekamos kontroliuojant ultragarsu, t. y. kai darinys punktuojamas ultragarsu stebint adatos eigą ir tik matant, kad adata pasiekė darinį, ląstelės yra įsiurbiamos švirkštu. Atlikus plonos adatos biopsiją, gaunamas citologinis, t. y. ląstelių vaizdo atsakymas. Jei darinys matomas ultragarsu, pasirenkama biopsija kontroliuojant ultragarsu. Jei pakitimai matomi tik mamogramose, atliekama stereotaksinė, rentgenu kontroliuojama biopsija.

Jei biopsija neinformatyvi arba radiologiniai ir citologijos duomenys nesutampa, pvz., radiologiškai nustatomas vėžys, o citologiškai – fibroadenoma, gali būti rekomenduojama tikslesnė – storosios adatos biopsija.

Daugumoje modernių klinikų plonos adatos biopsiją, tiriant solidinius darinius, pakeitė storosios adatos biopsija. Jos metu paimamas audinio gabalėlis, ir jau turima ne citologinė (ląstelių), o histologinė (audinio) struktūra. Taip pat gali būti atliekamos biopsijos kontroliuojant MRT, jei pakitimai nevizualizuojami kitais radiologiniais metodais (atliekant mamogramą, ultragarsu).

Prieš atliekant biopsiją svarbu įvertinti kitus tyrimus (mamografiją, echoskopiją, MRT) ir aptarus nuspręsti, kurių vietų biopsiją ir kokiais metodais reikia atlikti. Tai svarbu planuojant gydymą, operacijos apimtį.

Storosios adatos biopsija yra labai tiksli ir suteikia daug svarbios informacijos apie naviką. Ši biopsija leidžia atlikti molekulinius testus (nustatyti naviko jautrumą – estrogenų receptorius, HER2 receptoriaus būklę, naviko diferenciacijos laipsnį). Ši informacija būtina, jei krūties vėžys yra išplitęs ir gydymą numatoma pradėti nuo chemoterapijos, nes medikamentų parinkimas skirsis atsižvelgiant į naviko profilį, jautrumą. Storosios adatos biopsija prieš chemoterapiją būtina ir dėl to, kad po šio gydymo navikas gali visiškai išnykti, tada jau nebegalėsime nustatyti koks, kam jautrus jis buvo. Taip pat po šios biopsijos tampa aišku, ar reikalinga biologinė terapija.

Krūties vėžio gydymas – individualus ir kompleksinis

Krūties vėžys – sisteminė liga, todėl ir gydomas taikant kompleksines priemones. Nustačius krūties vėžį, pacientei gali būti atlikta operacija, paskirtas spindulinis ir medikamentinis gydymas. Dažnai metodai derinami. Šiuo metu gydymo taktika dažniausiai parenkama iš keleto specialistų sudarytose komisijose.

Kalbant apie medikamentinį krūties vėžio gydymą, galima išskirti šiuos metodus:

•           chemoterapiją,

•           hormonų terapiją,

•           biologinę terapiją.

Chemoterapija atsižvelgiant į moters ir naviko rizikos veiksnius

Po operacijos planuojant tolesnį gydymą, nepaprastai svarbu žinoti naviko diferenciacijos laipsnį (G), pažasties limfmazgių, kurie pažeisti metastazių, skaičių, ištirti, ar navikinė infiltracija pasiekia limfmazgio kapsulę, hormonų receptorių aktyvumo būklę, HER 2/neu geno raišką. Sudarant tolesnį gydymo planą, svarbus yra ligonės amžius, jos reprodukcinė būklė (premenopauzės ar menopauzės laikotarpis), gretutinės ligos. Jei chemoterapija skiriama prieš operaciją, ji vadinama neoadjuvantine, arba priešoperacine, indukcine chemoterapija. Tais atvejais, kai pacientės gydomos navikus veikiančiais preparatais po operacijos, chemoterapija vadinama adjuvantine.

Adjuvantinė (pagalbinė) chemoterapija skiriama po krūties naviko chirurginio gydymo, siekiant sunaikinti kliniškai dar nenustatytas mikrometastazes ir siekiant kontroliuoti tolesnį naviko plitimą. Taip pat tikimasi pailginti laiką iki ligos progresavimo ir ligonių gyvenimo trukmę. Atlikus daugybę klinikinių tyrimų, įrodyta, kad adjuvantinė sisteminė terapija veiksminga visoms ligonių grupėms, tačiau geriausių rezultatų pasiekiama, kai yra didesnė ligos atkryčio rizika. Adjuvantinės chemoterapijos skyrimas priklauso nuo prognozinių ir predikcinių veiksnių, kurie yra tiek navikiniai, tiek organizmo:

Navikiniai rizikos veiksniai:

•           ligos stadija;

•           limfmazgių būklė;

•           naviko dydis;

•           naviko diferenciacijos (kiek naviko ląstelės yra pakitusios, palyginti su tomis, iš kurių išsivystė) laipsnis;

•           proliferacijos (dalijimosi) indeksas Ki-67;

•           mitozių skaičius;

•           invazija į kraujagysles ir limfagysles;

•           estrogenų/progesteronų raiška;

•           HER2 raiška;

•           ir kt.

Organizmo rizikos veiksniai:

•           moters amžius;

•           reprodukcinė būklė;

•           paveldėjimo, šeiminė anamnezė;

•           funkcinė būklė;

•           gretutinės ligos.

Pagal šiuos rodiklius ligonės skirstomos į tris grupes – į mažos, vidutinės ir didelės rizikos.

Hormonų terapija įvairiais gyvenimo tarpsniais

Hormonų terapija yra veiksminga tik toms moterims, kurių navikų ląstelės paviršiuje turi hormonų (estrogenų ir/ar progesterono) receptorių, t. y. kai yra vadinamieji teigiami estrogenų receptoriai (ER+) arba teigiami progesterono receptoriai (PR+). Nustatyta, kad iki 70 proc. krūties navikų turi teigiamus ER, iki 60 proc. – teigiamus PR.

Egzistuoja daug skirtingų hormonų terapijos rūšių, kurios veikia šiek tiek skirtingais mechanizmais. Hormonų terapija dažniausiai skiriama po chirurginio, spindulinio ir chemoterapinio krūties vėžio gydymo. Tačiau ji gali būti skiriama ir iš karto po operacijos, jei joks kitas gydymas neindikuotinas. Kartais ši terapija gali būti ir vienintelis gydymo būdas, kai liga yra užleista ir išplitusi ir joks kitas gydymas neįmanomas. Hormonų terapija gali būti skiriama kaip kompleksinio gydymo dalis ankstyvajam krūties vėžiui gydyti, taip pat ir esant metastazavusiam navikui.

Parenkant hormonų terapijos būdą, atsižvelgiama į keletą dalykų:

•           pacientės amžių;

•           ar moteris išgyvena prie- ar pomenopauzę;

•           ligos stadiją ir diferenciacijos laipsnį;

•           koks buvo taikytas gydymas iki tol;

•           ar vėžio ląstelėse yra išreikšti HER2 receptoriai;

•           kai kuriais atvejais gali būti svarbios gretutinės ligos.

Tačiau labiausiai hormonų terapijos parinkimą nulemia moters amžius ir menstruacijų būklė. Jaunoms moterims gali būti skiriama vaistų, kurie blokuoja estrogenų receptorius, arba moteriškų hormonų sintezę. Esant didelei vėžio atsinaujinimo rizikai, šie medikamentai skiriami kartu, taip užtikrinant maksimalų efektyvumą.

Moterims po menopauzės gali būti skiriama vaistų, blokuojančių estrogenų receptorius, arba slopinančių fermentą aromatazę, kuris turi įtakos vėžiui vystytis. Kadangi hormonų terapija skiriama ilgai (iki 10 metų), siekiant išlaikyti maksimalų efektyvumą, sumažinti šalutinių poveikių pavojų, dažnai pusę laiko skiriama vienu minėtų vaistų, pusę – kitų.

Gydytoja onkologė-chemoterapeutė Teresė Pipirienė-Želvienė

Nacionalinio vėžio instituto Chemoterapijos skyriaus su dienos stacionaru vyr. ordinatorė

Publikaciją remia „AstraZeneca“ Lietuva

1.023.408,011/11/16/LT

BODY SUMMARY