Ankstyva vėžio diagnostika – raktas į sėkmingą gydymą

Sėkmingiausias krūties vėžio gydymas - kai liga nustatoma pradinių stadijų. Šiandien I-II stadijos krūties vėžys sudaro daugiau kaip 70 proc. visų diagnozių ir tokių atvejų kasmet daugėja. Jeigu anksčiau pacientė nežinojo, kaip bus gydoma, šiandien ji gali dalyvauti multidisciplininės komisijos posėdyje ir yra informuojama apie visą gydymo procesą. Šiuolaikinės moterys domisi liga, nori žinoti, kodėl paskiriamas vienoks ar kitoks gydymo būdas.

Ar ankstyvų stadijų vėžys gali būti agresyvus? Koks vėžio potipis yra pavojingiausias? Kas yra neoadjuvantinis ir adjuvantinis gydymas? Kaip kinta gydymo parinkimas atsižvelgiant į naviko biologiją?

Kada krūties vėžys laikomas ankstyvuoju?

Ankstyvas krūties vėžys nustatomas, kai liga lokalizuota, nėra išplitusi į tolimuosius organus. Toks vėžys gydomas lengviau, yra geresnės prognozės. Kai navikas išplitęs į regioninius limfmazgius ar kitus organus, nustatomas vietiškai pažengęs arba metastazavęs vėžys, kas atitinka III ar IV ligos stadiją. Tokiais atvejais prastėja prognozė, kinta  gydymo taktika ir tikslai. 

Krūties naviko parametrai, lemiantys ligos  eigą

Krūties vėžio gydymas, jo veiksmingumas ir atitinkamai išgyvenamumas labai priklauso nuo naviko parametrų, jo tipo. Pagal biologinius naviko ląstelės molekulinius žymenis krūties vėžys skirstomas į šiuos tipus:

•                    pasižymintis estrogeno ir progesterono receptorių raiška,

•                    pasižymintis HER2 receptorių raiška (šis naviko tipas gali būti kombinuotas, kai nustatoma ne tik HER2 baltymo raiška,  bet ir hormoniniai receptoriai),

•                    trigubai neigiamas krūties vėžio tipas, kuriame nenustatoma jokia receptorių raiška.

HER2 pavadinimas kilęs iš anglų kalbos: human epidermal growth factor receptor 2 – žmogaus epidermio augimo veiksnio receptorius 2. HER2 receptoriumi vadinamas baltymas, randamas ant piktybinio naviko ląstelės paviršiaus. Per jį impulsas perduotas į ląstelės branduolį stimuliuoja ląstelių dalijimąsi.

Pastaruoju metu vertinant HER2 raišką įvestas naujas naviko potipis – mažos HER2 raiškos. Tai reiškia, kad vėžinių ląstelių paviršiuje gaminamas tam tikras HER2 kiekis, tačiau mažesnis nei esant HER2 teigiamam vėžiui. Todėl ir standartinis gydymas HER2 inhibitoriais yra mažiau veiksmingas. Tokiu atveju yra kitų vaistų, kurie laikomi proveržiu krūties vėžio gydyme. Tai vadinamieji antikūnų/vaisto konjugatai, kurie veiksmingai gydo ne tik HER2 teigiamą, bet ir mažos HER2 raiškos krūties vėžį. Tiesa, šiandien šis gydymas Lietuvoje dar nėra prieinamas.

Taigi moterų, kurioms nustatytas tos pačios stadijos vėžys, gydymo schema gali būti visiškai skirtinga ir tai lems ne vien amžius ir sveikatos būklė. Gydymo taktikai parinkti svarbiausias yra naviko biologinis tipas.

BRCA1/2 genų mutacijų įtaka krūties vėžiui

BRCA1/2 genų mutacijos gali būti somatinės ir germinacinės. Somatinės BRCA1/2 genų mutacijos nėra paveldimos, jos negali būti perduotos vaikams. Šios mutacijos įvyksta pačioje naviko ląstelėje piktybinio proceso vystymosi metu. Somatinė mutacija nereikalauja jokių papildomų patikrų, profilaktinio krūtų, kiaušidžių šalinimo.

Germinacinės BRCA1/2 genų mutacijos yra kiekvienoje, ne tik navikinėje, ląstelėje, jas galima nustatyti atlikus kraujo tyrimą. Tai ir patvirtina, kad piktybinis procesas yra paveldėtas. Germinacinė BRCA1/2 genų mutacija yra pagrindinis rizikos veiksnys, dėl kurio išsivysto vėžys. Tokiu atveju visos moterys iki 50 m. turi būti konsultuojamos genetiko.

Pacienčių ištyrimas dėl šių mutacijų yra svarbus planuojant gydymą, ypač esant ankstyvai vėžio stadijai. Nes tokiu atveju turime galvoti ne tik apie jau nustatyto naviko gydymą, bet ir apie galimą vėžį sveikoje krūtyje ar kiaušidėse. Todėl gali būti siūlomos prevencinio tipo operacijos – šalinti visą pieno liauką ir atkurti krūtį arba tos pačios operacijos metu kartu šalinti sveiką krūtį ir atlikti krūtų rekonstrukciją, taip pat ir atlikti kiaušidžių pašalinimą.

Jeigu nustatoma BRCA1/2 genų mutacija ir pacientei atlikta mastektomija, o navikas nepažeidė limfmazgių, spindulinis gydymas būna nereikalingas. Jeigu limfmazgiai pažeisti, ir po mastektomijos skiriama spindulinė terapija. Be to, nustačius BRCA1/2 genų mutacijas, pacientės yra  aktyviai stebimos dėl kitų onkologinių ligų: kasos, kiaušidžių vėžio.

Kokie ankstyvų stadijų navikai yra blogiausios prognozės?

Net būdamas ankstyvų stadijų krūties vėžys gali būti itin grėsmingas, greitai plisti. Blogiausios prognozės yra trigubai neigiami navikai. Visų pirma todėl, kad šie navikai be chemoterapijos neturi jokių papildomų valdymo mechanizmų. Antra, kad jie patys iš savęs yra agresyvūs: navikinė ląstelė itin greitai dauginasi.

Kitas gana agresyvus yra HER2 teigiamas krūties vėžys. Jis gali turėti labai ankstyvas metastazes. Pavyzdžiui,  net nustačius lokaliai nedidelį naviką, jau gali būti stebimos metastazės plaučiuose, kauluose ar kepenyse.

Mažiausiu agresyvumu pasižymi hormonams jautrūs navikai. Jie paprastai būna lėtesnės eigos – lėtai plintantys ir metastazuojantys. Tačiau tokie navikai retai, bet gali sukelti vėlyvąsias metastazes, t.y. po 5-10 metų liga vėl gali sugrįžti.

Kokių moterų rizika susirgti agresyviuoju vėžiu didesnė?

Krūties vėžio riziką didina paveldėjimas, vyresnis kaip 50-ies metų amžius, hormoniniai veiksniai – ankstyvos mėnesinės, vėlyvas pirmasis nėštumas, vėlyva menopauzė ir kt. Moterų rizika susirgti agresyviuoju vėžiu didesnė, kai yra paveldimos BRCA1 geno mutacijos. Nustatyta, esant šioms mutacijoms itin išauga rizika susirgti trigubai neigiamų krūties vėžiu, ypač jauname amžiuje. BRCA 2 mutacijos dažniau nulemia hormonams jautrių navikų išsivystymą. Bendrojo populiacijoje BRCA1/2 genai lemia apie 10 proc. krūties vėžio atvejų. Be BRCA1/2 genų, kitų rizikos veiksnių, kurie gali lemti agresyvaus vėžio išsivystymą, šiandien įrodyta nėra.

Kas yra adjuvantinė ir neoadjuvantinė terapija?

Šiuolaikinė onkologija yra vis tikslesnė, vis labiau individualizuota. Visos pacientės prieš paskiriant gydymą labai atidžiai ištiriamos, o jų gydymas aptariamas multidisciplininės komandos posėdyje. Krūties vėžys gali būti gydomas operacija, chemoterapija, hormonų terapija, spinduline terapija, taikinių  terapija, imunoterapija arba šių metodų deriniais. Kalbant apie gydymą dažnai naudojami terminai yra neoadjuvantinė ir adjuvantinė terapija.

Neoadjuvantinė terapija – tai gydymas (dažniausiai chemoterapija ar jos deriniai su taikinių terapija ar imunoterapija), kuris skiriamas prieš planuojamą radikalų operacinį krūties vėžio gydymą. Gydymo tikslas - sumažinti lokalų vėžio išplitimą ir pagerinti bendrus išgyvenimo rezultatus. Sprendimas skirti arba ne neoadjuvantinę terapiją, priklauso nuo vėžio biologijos ir išplitimo.

Adjuvantinis gydymas  skiriamas po chirurginio gydymo siekiant sumažinti krūties vėžio atsinaujinimo riziką, sunaikinant galimai likusias vėžines ląsteles.

Kaip, atsižvelgiant į naviko tipą, kinta gydymas?

Naviko tipas apibūdina tai, kaip geriausiai jį galima paveikti. Pavyzdžiui, nustačius, kad navikas jautrus hormonams, stengiamasi tai išnaudoti ir  skiriama hormonų terapija. Jeigu navikas HER2 teigiamas, stengiamasi „įdarbinti“ šią naviko biologinę raišką, ir skiriamas prieš šį receptorių nukreiptas gydymas HER2 inhibitoriais.  Blokuojant hormonų, HER2 receptorius, galima valdyti onkologinę ligą, t.y. ne tik slopinti  naviko dauginimąsi, bet ir pačių navikinių ląstelių aktyvaciją.

Operacija, sergant neišplitusiu krūties vėžiu, atliekama kone visoms pacientėms. Kai kuriais atvejais tai gali būti pirmas gydymo būdas, kitais – prieš ją gali būti skiriamas neoadjuvantinis gydymas.

Jeigu nustatomas ankstyvas hormonams jautrus krūties vėžys, gydymas pradedamas nuo operacijos. Po operacijos įvertinamas histologinis atsakas ir jeigu ligos išplitimas nepasikeitė, skiriamas adjuvantinis hormoninis gydymas.

Parinkti veiksmingiausią ir saugiausią adjuvantinį gydymą padeda genetiniai tyrimai, pavyzdžiui,  Prosigna. Šio tyrimo metu vertinama 50-ies naviko genų raiška.  Tyrimas kompensuojamas nuo 2022 metų ir skiriamas   ankstyvų (I ir II) stadijų krūties vėžiu sergančioms pacientėms, kurių navikai pasižymi hormonų receptorių raiška ir nepasižymi HER2 receptorių raiška. Šis tyrimas gali būti skiriamas gydytojų konsiliumo sprendimu. Tyrimo tikslas - nustatyti chemoterapijos skyrimo naudą: tyrimas gali padėti išvengti varginančio chemoterapinio gydymo pacientėms, kurių ligos prognozė gera, ir „nepraleisti“ pacienčių, kurioms chemoterapija padidins tikimybę pasveikti nuo krūties vėžio esant didelei ligos progresavimo rizikai.

Jeigu hormonams jautrūs navikai išplitę, pažeisti limfmazgiai, gydymas pradedamas nuo neoadjuvantinės chemoterapijos. Po to atliekama operacija. Jei navikas HER2 teigiamas ar trigubai neigiamas, dažniausiai gydymas taip pat pradedamas nuo neoadjuvantinės chemoterapijos.

Chemoterapijos tikslai yra:

1.                   stabilizuoti ligą;

2.                   sumažinti naviką;

3.                   sunaikinti vėžį.

Dėl adjuvantinio gydymo poreikio sprendžiama individualiai, atsižvelgiant į tai, kas jau buvo skirta ir kokie rezultatai stebimi po operacijos. Pavyzdžiui, jeigu esant trigubai neigiamam navikui, po operacijos nerandama gyvybingų piktybinių ląstelių, daugiau jokio sisteminio gydymo neskiriama, sprendžiama dėl spindulinės terapijos taikymo ir pacientė stebima. Jeigu tokių ląstelių aptinkama, yra keli tolesnio gydymo būdai.  Vienas variantų - tęsti imunoterapiją, jei toks gydymas buvo taikytas kombinacijoje su chemoterapiją prieš operaciją. Tokia galimybė atsirado neseniai, SAM ministro įsakymas įsigaliojo nuo 2024 metų lapkričio 20 d. Kiti variantai - taikyti papildomą chemoterapiją arba skirti taikinių terapija, jei nustatyta BRCA mutacija. Deja, pastarasis gydymo būdas šiandien Lietuvoje nekompensuojamas.

Krūties vėžio gydymas yra visų jau minėtų gydymo būdų derinys. Kai liga ankstyvų stadijų gydymo tikslas – pasveikimas, t.y. visiškas sveikatos sugrąžinimas. Teigiama, kad pacientė po vėžio gydymo pasveiko, jeigu krūties vėžys neatsinaujina mažiausiai penkerius metus.

Ar ankstyvas vėžys gali būti gydomas taikinių terapija?

Taikinių arba biologinė terapija veikia tik parinktą taikinį ir saugo sveikas ląsteles. Biologiniai vaistai veikia slopindami vėžinei ląstelei būdingus dauginimosi kelius, pvz., prisijungus prie baltyminės kilmės receptorių, esančių ląstelės paviršiuje, arba viduje. Ši terapija skiriama, kai navikas yra jautrus žmogaus epidermio augimo veiksnio receptoriams, t.y. HER2.

Hormonų terapija  taip pat yra taikinių terapija. Kai navikas yra jautrus estrogenams ir progesteronui, šio gydymo metodo vaistai slopina šių receptorių poveikį.

Ankstyvų stadijų vėžys taip pat gali būti gydomas taikinių terapija. Atsižvelgiant į vėžio biologiją, tai gali būti hormoniniai vaistai, anti HER 2 vaistai, vadinamieji antikūnų/vaisto konjugatai, imunoterapija, PARP inhibitoriai.

PARP  inhibitoriai sutrikdo ląstelės dauginimosi mechanizmą. Adjuvantinio krūties vėžio gydymo atveju jų taikinys yra germinacinė BRCA mutacija, t.y. paveldėta BRCA1/2 genų mutacija.

Aleksandras Petrauskas,

Santaros klinikų Hematologijos, onkologijos ir transfuziologijos centro, Dienos stacionaro skyriaus vedėjas gydytojas onkologas chemoterapeutas

Publikaciją remia „AstraZeneca“ Lietuva