Kiaušidžių vėžys: kodėl liga grįžta ir kaip ją valdyti?

Onkologinių ligų gydymas nuolat tobulėja, ir vis daugiau pacienčių gauna veiksmingą pagalbą. Vis dėlto sužinoti vėžio diagnozę dažnai yra didelis emocinis sukrėtimas, keliantis nerimą ir daug klausimų. Jei po kurio laiko paaiškėja, kad liga atsinaujino, natūralu jausti nusivylimą ar baimę. Šiandien turime vis daugiau priemonių suvaldyti situaciją ir planuoti kitus žingsnius, o gydymo komanda padeda parinkti individualų sprendimą.

Kiaušidžių vėžys – viena klastingiausių ligų, pasireiškianti piktybinių ląstelių augimu kiaušidėse, dažniausiai diagnozuojama vėlyvų (III-IV) stadijų dėl neryškių simptomų, kol liga ankstyva. Lietuvos chemoterapeutų draugijos duomenimis, pagal dažnumą kiaušidžių vėžys yra aštuntoje vietoje, o pagal mirties nuo vėžio priežastis septintoje vietoje tarp moterų visame pasaulyje.

Kaip dažnai kiaušidžių vėžys atsinaujina?

Kiaušidžių vėžio atsinaujinimo tikimybė ir dažnis labiausiai priklauso nuo to, kokios stadijos vėžys diagnozuotas, ar operacijos metu pavyko pašalinti visą matomą naviką, kaip liga sureagavo į pirmąjį gydymą chemoterapija. Jeigu liga nustatoma ankstyvų stadijų (kai navikas apsiriboja kiaušidėmis (ir/ar kiaušintakiais) arba yra išplitęs tik į mažąjį dubenį, tuomet atkryčio tikimybė, deja, didelė.

Klinikinėje praktikoje dažniausiai minimi tokie skaičiai:

-                    I stadijos liga - atkrytis po gydymo nustatomas maždaug 10–20 proc. pacienčių;

-                    II stadijos – apie 20–35 proc.;

-                    III stadijos epitelinio kiaušidžių vėžio atveju, jeigu skiriamas tik standartinis gydymas, ligos atkrytį patiria didelė dalis pacienčių (dažnai minima iki ~70–75 proc.).

Visgi svarbu pabrėžti, kad šie skaičiai nėra nuosprendis pacientėms – šiandien atkryčio riziką reikšmingai mažina palaikomasis gydymas, ypač PARP inhibitoriai toms moterims, kurių navikas turi BRCA mutaciją ar homologinės rekombinacijos trūkumo (angl., Homologous recombinant deficiency, HRD) požymių. Tai patvirtina didelės apimties klinikiniai tyrimai.

Priminsime, kad HRD trūkumas – tai molekulinis vėžio ląstelių požymis, apibūdinantis būseną, kai vėžinės ląstelės praranda gebėjimą efektyviai taisyti DNR naudojant homologinės rekombinacijos (HRR) procesą. Jei navikas yra HRD teigiamas, vėžio ląstelėms sunkiau taisyti DNR pažeidimus.

Ką reiškia atsinaujinęs kiaušidžių vėžys?

Atsinaujinęs (recidyvavęs) kiaušidžių vėžys reiškia, kad po gydymo buvo laikotarpis, kai liga buvo išnykusi arba „ramybės būsenoje“ (remisijoje), tačiau vėliau vėžinės ląstelės vėl pradėjo aktyviai daugintis ir liga vėl tapo aptinkama, matoma, galinti sukelti simptomus.

Dažniausiai kiaušidžių vėžys atsinaujina pilvo ertmėje – pilvaplėvėje, pilvo limfmazgiuose, kartais – kepenų paviršiuje ar kitose pilvo struktūrose. Rečiau liga gali būti nustatoma ir už pilvo ribų, pavyzdžiui, plaučiuose, pleuroje, kepenyse. Svarbu suprasti, kad dažniausiai tai yra tos pačios ligos sugrįžimas, o ne „naujas“ vėžys kitoje vietoje.

Dažnai pirminio chirurginio gydymo metu abi kiaušidės, gimda būna pašalinami operacijos metu, todėl liga ten atsinaujinti negali. Vis dėlto kartais stebimas atsinaujinimas šių organų vietoje, vadinamoje „ložėje“.

Remisijos trukmė labai individuali, vienoms moterims ji gali trukti kelis mėnesius, kitoms – keletą metų ar net ilgiau. Klinikinėje praktikoje gydytojams svarbus laikas nuo paskutinės chemoterapijos – jis padeda parinkti kitą gydymo žingsnį ir prognozuoti, ar liga vėl gali gerai reaguoti į panašų gydymą.

Kokie yra kiaušidžių vėžio tipai?

Kiaušidžių vėžys nėra viena liga – šis pavadinimas apima kelis skirtingus navikų tipus. Dažniausias yra epitelinis kiaušidžių vėžys (dar vadinamas karcinoma) – jis sudaro didžiąją dalį atvejų, o dažniausias epitelinio vėžio potipis - aukšto laipsnio serozinė karcinoma. Būtent jis dažniausiai diagnozuojama pažengusios stadijos ir dažnai siejamas su BRCA mutacijomis arba HRD (homologinės rekombinacijos deficitu).

Rečiau pasitaiko endometrioidinės, šviesių ląstelių, mucininės ar žemo laipsnio serozinės karcinomos. Yra ir neepitelinių kiaušidžių navikų (pavyzdžiui, germinacinių ar lytinės drūžės navikų). Šie kai kada dažniau pasitaiko jaunesnėms moterims, net paauglėms. Gydytojams naviko tipas labai svarbus, nes nuo jo priklauso, koks gydymas bus efektyviausias, kaip navikas elgsis, prognozė taip pat gali skirtis.

Kokiais atvejais rizika, kad liga atsinaujins, gali būti didesnė?

Didžiausi atkryčio rizikos veiksniai paprastai susiję ne su „silpnesniu organizmu“, o su pačios ligos išplitimu ir biologija. Rizika didesnė, jei:

•                    diagnozės metu liga buvo pažengusi (III–IV stadija),

•                    operacijos metu nepavyko pašalinti visų matomų naviko židinių (lieka vadinamoji likutinė liga),

•                    jei į pirmos eilės chemoterapiją navikas nepakankamai sureagavo: nebuvo gero atsako arba liga sugrįžo greitai po šio gydymo.

Taip pat svarbus naviko agresyvumas ir tipas. Aukšto piktybiškumo epiteliniai navikai dažniau elgiasi „pikčiau“ ir dažniau recidyvuoja. Kitaip tariant, atkryčio rizika dažniausiai atspindi ligos „biologinį greitį“ ir tai, kiek sėkmingai pavyko ją „suvaldyti“ pirmuoju gydymo etapu.

Po gydymo labai svarbi ir pačios moters savijauta bei atsistatymas: reguliarus, pagal galimybes pritaikytas fizinis aktyvumas, subalansuota mityba, miegas, svorio kontrolė ir žalingų įpročių vengimas gali reikšmingai padidinti energijos lygį, sumažinti nuovargį, padėti atgauti raumenų jėgą ir pagerinti gyvenimo kokybę. Tyrimai onkologijoje rodo aiškią sveikos gyvensenos naudą savijautai ir funkcinei būklei. Kiaušidžių vėžio atveju vis dar vyksta didelės apimties tyrimai, siekiantys tiksliai įvertinti, ar gyvenimo būdo pokyčiai gali tiesiogiai paveikti ir atkryčio riziką.

Ar BRCA genų mutacijų buvimas reiškia, kad vėžys atsinaujins?

BRCA1 ar BRCA2 mutacijos pirmiausia reiškia, kad moters gyvenimo eigoje rizika susirgti kiaušidžių (ir kai kuriomis kitomis) vėžio formomis yra didesnė. Tačiau kai liga jau diagnozuota, BRCA mutacija dažnai yra susijusi su tuo, kad vėžys geriau reaguoja į chemoterapiją ir ypač gerai reaguoja į PARP inhibitorius.

PARP inhibitoriai – vaistai, kurie „užblokuoja“ vėžinių ląstelių DNR taisymo kelius ir taip padeda jas sunaikinti. Didelės apimties klinikiniai tyrimai atskleidė, kad PARP inhibitoriai, kaip palaikomasis gydymas, gali reikšmingai atitolinti ligos sugrįžimą ir daliai pacienčių leisti labai ilgai išlikti be ligos požymių. Yra duomenų, kad pacientėms, kurioms nustatyta BRCA1 ar BRCA2 mutacija arba jų navikas yra HRD teigiamas, šis gydymas suteikė reikšmingos naudos, o daliai pacienčių vėžys neprogresavo ir po 5 metų.

Vis dėlto svarbu aiškiai apibrėžti: BRCA mutacija negarantuoja, kad vėžys neatsinaujins arba kad jis bus labai jautrus gydymui chemoterapija, jei liga pažengusi. Ji labiau reiškia, kad turime stiprią, moksliškai patikrintą papildomą gydymo galimybę, kuri daugeliui pacienčių suteikia daugiau laiko be ligos.

Koks yra atsinaujinusio kiaušidžių vėžio gydymas?

Atsinaujinus kiaušidžių vėžiui, gydymo parinkimas pirmiausia priklauso nuo to, kaip greitai liga sugrįžo po paskutinės chemoterapijos ir kaip stipriai ji į ją reagavo anksčiau. Jei liga buvo jautri gydymui ir atkrytis įvyko ne labai greitai, dažnai vėl pasirenkama to paties pagrindu sudaryta chemoterapija (dažnai derinant su kitu medikamentu). Jei liga progresavo gydymo metu arba atsinaujino labai greitai, tikimybė, kad šis gydymas vėl veiks, būna mažesnė. Tada dažniau skiriami kiti chemoterapiniai vaistai. Kai kuriais atvejais, jei nėra kontraindikacijų, prie gydymo gali būti pridedami biologiniai vaistai. Gydymo planas visada parenkamas atsižvelgiant į pacientės būklę, kraujo rodiklius, gretutines ligas ir ankstesnius nepageidaujamus reiškinius.

BRCA statusas daugiausia lemia didesnę tikimybę gauti naudą iš gydymo PARP inhibitoriais. Įprasta atkryčio gydymo taktika yra tokia: pirmiausia skiriamas atkryčio gydymas chemoterapija, o pasiekus pakankamą atsaką, jei pacientei nustatyta BRCA mutacija ir ji anksčiau nebuvo gydyta PARP inhibitoriumi, tuomet vietoje „stebėjimas be gydymo“ skiriamas palaikomasis gydymas PARP inhibitoriumi, siekiant kuo ilgiau išlaikyti remisiją ir atitolinti kitą atkrytį. 

Be PARP inhibitorių, šiuolaikiniame gydyme svarbūs ir kiti medikamentai, veikiantys tam tikrus taikinius. Vienas iš jų – naviko kraujagyslių augimo slopinimas, kuris kai kurioms pacientėms gali būti naudingas tiek pirmos eilės, tiek atkryčio gydyme, priklausomai nuo situacijos. Taip pat pastaraisiais metais atsirado naujos kartos vaistai  – antikūno – vaisto konjugatai (ADC), kurie „atneša“ chemoterapinę medžiagą tiesiai į vėžines ląsteles, pasirinkdami jas pagal tam tikrą paviršiaus žymenį. Kiaušidžių vėžyje vienas ryškiausių pavyzdžių – į folatų receptorius alfa (FRα) nukreiptas ADC. ADC skirti pacientėms, kurių navikas turi didelę folato receptoriaus alfa (FRα) raišką. Šis gydymas yra patvirtintas Europos Sąjungoje kaip monoterapija gydyti FRα teigiamą, pirmos eilės chemoterapijai atsparų epitelinį kiaušidžių vėžį.

Ar Lietuvoje gydymo galimybės tokios pačios kaip ir Vakarų Europos šalyse?

Gydymo kryptis ir medicininiai standartai Europoje iš esmės yra bendri – gydytojai remiasi tomis pačiomis tarptautinėmis gairėmis ir tais pačiais klinikinių tyrimų duomenimis. Skirtumą lemia, kaip greitai ir kokiu mastu konkretūs vaistai tampa plačiai prieinami ir kompensuojami skirtingose šalyse. Net ir Europos mastu vaistų kompensavimo greitis ir apimtis gali skirtis dėl sveikatos sistemos finansavimo ir nacionalinių sprendimų. Praktiškai tai reiškia: gydymo principai tie patys, bet dėl kompensavimo detalių kartais gali skirtis, kada ir kokioms pacienčių grupėms vienas ar kitas modernus gydymas pasiekiamas. Lietuvos situacija nėra bloga, tačiau dažnai tenka palaukti ilgiau, kol vaistai tampa kompensuojami. Vakarų Europos šalys dažnai pirmauja.

Galbūt vyksta tyrimai ir netolimoje ateityje laukiama perspektyvių vaistų ar kitų kiaušidžių vėžio gydymo būdų?

Taip – kiaušidžių vėžys yra viena aktyviausiai tiriamų onkoginekologijos sričių. Šiuo metu daug naujovių ateina iš kelių krypčių. Pirma, intensyviai plečiami antikūnų–vaisto konjugatų (ADC) tyrimai. Ieškoma, kaip tokius vaistus skirti anksčiau, kaip derinti su kitais gydymais, kaip atrinkti pacientes pagal vėžio biožymenis, kad nauda būtų didžiausia. Antra, toliau tiriami PARP inhibitorių deriniai – pavyzdžiui, su antiangiogeniniais (blokuojančiais naujų kraujagyslių augimą) vaistais ar imunoterapija, siekiant įveikti atsparumą ir pailginti remisiją. Trečia, daug dėmesio skiriama naviko biologijai: HRD, BRCA, FRα ir kiti molekuliniai žymenys padeda vis tiksliau parinkti personalizuotą gydymą. Šias kryptis atspindi ir paskutiniai tarptautinių gairių atnaujinimai, kurie įtraukia šviežiausius duomenis ir naujas indikacijas. Kitaip tariant, įrodžius naujų vaistų efektyvumą, jie kaip įmanoma greičiau įdiegiami į klinikinę praktiką.

Lina Paužauskienė

gydytoja onkologė chemoterapeutė

Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninė Kauno klinikos

Publikaciją remia „AstraZeneca“ Lietuva